お問い合わせ

以下のお問い合わせ項目を入力し、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。
必須 は必須項目です。必ず入力してください。

セミナー名 必須
開催日・開催地をご記入下さい。 例)10月1日 神戸セミナー
氏名 必須
例)山田 太郎
施設名 必須
例)コヴィディエン病院
部署 必須
例)手術室
職種 必須
受付番号
受付番号がお手元にない場合は、未入力のままで結構です。
メールアドレス 必須
「covidien@com」からのメールを受信できるよう、ドメインの設定/解除をお願いいたします。
連絡先電話番号 必須
お申込の際に入力していただきました電話番号をご入力下さい。
ご連絡項目 必須
ご連絡内容 必須
お問い合わせの内容を具体的にご記入下さい。